ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО
ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ №
Я, _____________________________________, прошу включить моего ребенка в систему
персонифицированного финансирования дополнительного образования детей
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Дата рождения ребенка:
Адрес регистрации ребенка _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактные данные:
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного
финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
«____» ____________ 20___ года
__________________/___________________/
подпись
расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
Должность
Фамилия ИО
__________________________
___________________________
____________________________
Подпись
___________________________
Согласие на обработку персональных данных в связи с включением ребенка в систему персонифицированного
финансирования всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в
системе персонифицированного финансирования
Я,
_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта,
кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________, адрес родителя (законного
представителя)
являющийся родителем (законным представителем) :
_____________________________________________________________________________,(номер документа,
удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта
персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным
общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:
1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и
фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,
2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,
3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,
региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям
и индивидуальным предпринимателям – исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка
на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю
дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающегося, получаемом ином образовании обучающимся,
3) данных о результатах и ходе освоения образовательной программы обучающегося,
4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного
медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной
организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых
действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на
автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных
способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой
форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям
образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое
предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок
реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка в информационную систему персонифицированного
финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного
образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя)
ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются
следующие персональные данные о ребенке:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
2) дата рождения ребенка;
3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;
4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства,
адрес электронной почты, телефон)
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр:
Муниципальный опорный центр: _________________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющая обучение:
МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДСКОЙ
ДВОРЕЦ ТВОРЧЕСТВА ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ "ОДАРЕННОСТЬ И ТЕХНОЛОГИИ"
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 20___года
__________________/___________________/
